Rabu, 16 Maret 2011

Myelodysplastic Syndrome [MDS]

Myelodysplastic Syndrome [MDS]

Latar belakang
Insidensi sebenarnya MDS tidak diketahui. Penyakit ini pertama kali diketahui sebagai penyakit tersendiri pada tahun 1976 dan kejadiannya diperkirakan sekitar 1500 kasus baru per tahun. Pada waktu itu, hanya pasien dengan blas kurang dari 5% yang dianggap sebagai MDS. Persepsi bahwa insidensi MDS meningkat merupakan akibat dari kemajuan dalam mengenali penyakit ini dan kriteria diagnosisnya. Data statistik dari tahun 1999 menunjukkan bahwa 13.000 kasus baru terjadi per tahun (sekitar 1000 kasus per tahun pada anak-anak) sehingga membuat leukemia limfositik kronik menjadi jenis leukemia yang paling sering terjadi di negara-negara barat.1
Data tahun 2001 hingga 2003 dari National Cancer Institute’s Surveillance, Epidemiology & End Reports (SEER) menunjukkan 86% kasus MDS didiagnosis pada individu yang berusia >60 tahun (nilai tengah 76 tahun) dan lebih sering pada pria dibandingkan wanita (4,5 vs 2,7 per 100.000 kasus).2 Data lain dari SEER juga menunjukkan bahwa insidensi MDS diperkirakan meningkat sesuai usia yang berkisar dari 0,7 per 100.000 kasus selama dekade keempat hingga 20,8-36,3 per 100.000 kasus setelah usia 70 tahun. Terdapat perbedaan risiko 5 kali lipat antara usia 60 tahun dan >80 tahun. Prevalensi MDS sekarang diperkirakan berkisar antara 35.000-55.000 kasus di Amerika Serikat.3,4 Angka yang tampak meningkat ini diyakini akibat meningkatnya angka harapan hidup untuk mencapai usia yang lebih tua. MDS ditemukan memiliki gambaran serupa di seluruh dunia. MDS lebih banyak terjadi pada laki-laki di semua usia dan usia primer mengalaminya adalah usia lanjut dengan median onset pada dekade ketujuh kehidupan. Usia tengah penyakit ini juga disebutkan pada usia 65 tahun dengan kisaran antara dekade ketiga kehidupan hingga usia >80 tahun. MDS dapat terjadi pada seseorang di semua usia, termasuk anak-anak.1

Definisi
Sindroma mielodisplastik (myelodysplastic syndrome [MDS]) adalah sekelompok gejala heterogen akibat gangguan-gangguan pembelahan hematopoietik yang saling berkaitan erat. Semua gangguan tersebut ditandai oleh hiperselularitas maupun hiposeluleritas sumsum tulang disertai kelainan bentuk dan proses pematangan (dismielopoiesis) yang akhirnya menyebabkan sitopenia di sirkulasi perifer akibat produksi sel darah yang tidak efektif.5 Ketiga lini sel pada hematopoiesis myeloid dapat terlibat, yaitu lini sel eritrositik, granulositik, dan megakariositik. Meskipun MDS dianggap sebagai kondisi pra-keganasan pada sekelompok pasien yang seringkali berkembang menjadi leukemia mieloid akut (acute myeloid leukemia [AML]) ketika terjadi kelainan genetik tambahan.1

Patofisiologi
MDS dibagi menjadi tipe primer yang penyebabnya tidak diketahui dan tipe sekunder yang merupakan akibat komplikasi pengobatan agresif terhadap kanker lain, seperti radioterapi, agen alkilasi atau penghambat topoisomerase II, dan pasien yang menjalani transplantasi sumsum tulang otolog. Cedera sel stem hematopoietik awalnya merupakan akibat dari kemoterapi yang sitotoksik, paparan radiasi, infeksi virus, paparan zat kimia dari benzena serupa genotoksin, atau predisposisi genetik. Klon mutan kemudian akan mendominasi seluruh sumsum tulang dan menekan sel stem yang sehat. Pada tahap awal, penyebab utama sitopenia adalah peningkatan apoptosis (kematian sel terprogram). Seiring perkembangan penyakit menjadi leukemia, mutasi gen berikutnya akan terus terjadi (meskipun jarang) dan proliferasi sel leukemik akan mendesak sumsum tulang yang masih sehat.1

PembagianPerjalanan penyakit MDS sangat bervariasi. Beberapa pasien mengalami perjalanan penyakit yang lambat sedangkan beberapa lainnya sangat agresif dengan perjalanan klinis yang sangat singkat dan berubah menjadi leukemia akut. Perkumpulan ahli hematologi internasional, French-American-British (FAB) Cooperative Group, membagi penyakit ini menjadi 5 kelompok yang membedakannya dari leukemia mieloid akut. Perubahan displastik ketiga lini sel pada sumsum tulang pasien terdapat pada semua kelompok ini.6
Dua kelompok anemia refrakter (refractory anemia [RA]) yang ditandai oleh <5% mieloblas pada sumsum tulang adalah RA tunggal dan RA yang disertai cincin sideroblas (ringed sideroblasts [RARS]) (15% sel eritroid dengan kelainan cincin sideroblas) yang mencerminkan kelainan akumulasi besi di mitokondria. Kedua kelompok ini memiliki perjalanan klinis yang panjang dan prevalensinya rendah untuk berkembang menjadi leukemia akut.1
Sedangkan dua kelompok RA dengan mieloblas >5% adalah RA yang disertai blas berlebih (refractory anemia with excess blasts [RAEB]) dengan 6-20% mieloblas dan RAEB yang sedang bertransformasi (RAEB in transformation [RAEB-T]) dengan 21-30% mieloblas. Semakin tinggi persentase mieloblas, semakin pender perjalanan klinis dan semakin dekat penyakit ke fase akut mielogenik leukemia (AML). Transisi pasien dari tahap dini hingga tahap yang lebih lanjut mengindikasikan bahwa kelompok ini hanyalah sebuah tahapan penyakit, bukan penyakit tersendiri. Pasien lanjut usia dengan MDS dengan displasia tiga lini sel dan >30% mieloblas yang berkembang menjadi leukemia akut seringkali dianggap memiliki prognosis buruk karena respon penyakit terhadap kemoterapi lebih buruk daripada pasien AML. Klasifikasi World Health Organization (WHO) tahun 1999 menentukan bahwa semua kasus RAEB-T (>20% mieloblas) terdapat di dalam kategori leukemia akut karena pasien-pasien ini memiliki keluaran prognostik yang serupa. Namun, respon terhadap terapi lebih buruk pada pasien dengan AML de novo, AML yang lebih tipikal lagi, atau leukemia non-limfositik.7
Kelompok kelima MDS yang paling sulit diantara lainnya disebut sebagai leukemia mielomonositik kronik (chronic myelomonocytic leukemia (CMML). Kelompok ini dapat memiliki persentase mieloblas berapa pun tetapi bermanifestasi menjadi monositosis >1000/┬ÁL. CMML dihubungkan dengan adanya splenomegali. Kelompok ini sering tumpang tindih dengan penyakit-penyakit mieloproliferatif (myeloproliferative disease [MPD]) dan dapat memiliki perjalanan klinis intermediet. CMML harus dibedakan dari leukemia mielositik kronik klasik (classic chronic myelocytic leukemia) yang ditandai oleh kromosom Ph(-). Klasifikasi WHO 1999 menentukan bahwa CMML juvenil dan proliferatif didaftar secara terpisah dari klasifikasi FAB di bawah kondisi MDS/MPD dengan splenomegali dan memiliki leukosit >13.000/uL. CMML dalam klasifikasi FAB pada MDS dibatasi menjadi monositosis yang memiliki leukosit <13.000/uL dan memerlukan displasia tiga lini sel.1

AnamnesisPerkembangan MDS terjadi dalam beberapa tahun dari anemia makrositik yang tidak jelas tanpa bukti anemia megaloblastik dan trombositopenia atau neutropenia ringan. Gejala klinis yang harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan penunjang untuk MDS berkaitan dengan rendahnya hitung sel darah tepi, biasanya dari anemia, neutropenia, atau trombositopenia. Rasa lemah, lesu, dan lelah secara umum berkaitan dengan anemia. Pasien dengan masalah jantung dapat mengalami gagal jantung kongestif, tergantung pada derajat anemia. Seringkali pasien-pasien ini memerlukan transfusi packed red cells (PRC) untuk menjaga kualitas hidupnya.1
Petekie, ekimosis, dan perdarahan hidung maupun gusi merupakan manifestasi yang sering terjadi oleh karena rendahnya hitung trombosit. Jika perubahan displastik yang mendasari tidak dikenali sejak awal, trombositopenia sebagai gejala yang muncul dapat dikira trombositopenia autoimun. Fungsi trombosit yang buruk merupakan penyebab lain terjadinya peningkatan risiko perdarahan. Demam, batuk, disuria, atau syok mungkin merupakan manifestasi infeksi bakteri atau jamur yang berkaitan dengan neutropenia. Sementara fungsi granulositik yang buruk dari neutrofil juga berperan dalam meningkatkan risiko infeksi.1

Pemeriksaan fisik
Petekie atau ekimosis dapat ditemukan sebagai manifestasi perdarahan bawah kulit. Epistaksis dan perdarahan gusi umumnya berhubungan dengan trombositopenia yang berat. Hemoptisis, hematuria, dan darah di tinja dapat pula ditemukan. Warna kulit atau membran mukosa yang pucat maupun bukti adanya rasa lelah, takikardi, atau gagal jantung kongestif merupakan manifestasi dari anemia berat. Limpa yang membesar ditemukan pada pasien dengan CMML yang seringkali tumpang tindih dengan MDS. CMML harus dibedakan dari CML. Adanya demam dan infeksi, seperti pneumonia dan infeksi saluran kencing, mungkin berkaitan dengan neutropenia yang berhubungan dengan penyakit ini.1

Penyebab
Berdasarkan temuan pemeriksaan sitogenetik pada MDS dan AML, pasien dapat memiliki kariotipe normal, kelainan kromosom seimbang yang menyebabkan terbentuknya fusi onkogen, dan kariotipe kompleks (biasanya >3 kelainan) pada kelompok ini menunjukkan prognosis dan respon terapi yang buruk. Prognosis buruk ini terjadi pada 30% MDS de novo (hanya 20% yang dalam bentuk AML de novo) dan 50% pada AML terkait terapi dan MDS dengan kebutuhan mendesak untuk memperbaiki sistem terapi pada kelompok ini. Kelainan translokasi yang berimbang menyebabkan terbentuknya fusi onkogen seperti Bcr-Abl pada CML dan PML-Rar alfa pada APL sedangkan aberasi rekurens yang tidak berimbang paling banyak pada lengan kromosom -5, 5q-,-7, 7q-, +8, 11q-, 13q-, dan 20q-, menunjukkan bahwa gen dalam regio ini berperan dalam patogenesis MDS/MPD yang didasarkan pada hilangnya gen supresor tumor atau gen haploinsufisiensi yang penting dalam mielopoiesis normal.1
Pasien yang bertahan terhadap terapi kanker dengan agen alkilasi, disertai radioterapi maupun tidak, memiliki risiko tunggi berkembangnya MDS atau leukemia akut sekunder. Sekitar 60-70% pasien yang tidak memiliki riwayat paparan yang jelas maupun penyebab MDS diklasifikasikan sebagai MDS primer. MDS sekunder digambarkan sebagai perkembangan dari MDS atau leukemia akut setelah diketahui paparan terhadap kemoterapi yang dapat menyebabkan kerusakan sumsum tulang. Obat-obat ini dihubungkan dengan tingginya prevalensi kelainan kromosom (setelah paparan dan saat terdiagnosis MDS atau leukemia akut).1
MDS primer atau idiopatik merupakan bentuk yang paling sering terjadi. Namun, riwayat paparan yang tidak spesifik terhadap zat kimia atau radiasi pada 10-15 tahun sebelum onset penyakit mungkin dapat ditemukan dalam sekitar 50% pasien. Kaitan hal ini dengan patogenesis masih belum terbukti. Zat kimia lain bersifat leukemogenik. Zat seperti benzena dicurigai berperan dalam hal ini. Insektisida, pembasmi rumput, dan fungisida merupakan penyebab yang mungkin mengakibatkan MDS dan leukemia sekunder. Bukti yang mendukung predisposisi genetik masih sangat kurang tetapi insidensi familial masih cukup tinggi. Infeksi virus juga dicurigai memainkan peran dalam patogenesis MDS.8

Pemeriksaan laboratoriumPerubahan signifikan ditemukan pada hitung darah tepi dan morfologi pasien MDS serta kelainan sumsum tulang. Hitung darah tepi mencerminkan sitopenia tunggal (anemia, trombositopenia, atau neutropenia) pada tahap awal atai bisitopenia (2 lini sel) dan pansitopenia (3 lini sel) pada tahap akhir. Derajat anemia bervariasi dari ringan hingga berat. Biasanya makrositik (mean cell volume [MCV] >100 fL) dengan eritrosit berbentuk oval (makro-ovalosit). Biasanya dimorfik (>2 populasi) yang terdiri atas beberapa eritrosit yang normal atau mikrositik hipokromik bersama dengan eritrosit yang makrositik. Bentukan seperti koma yang basofilik juga ditemukan pada eritrosit.1
Neutropenia dapat bervariasi dari ringan hingga berat. Kelainan morfologik seringkali ditemukan pada granulosit. Semuanya dapat memiliki inti dengan dua lobus atau tidak tersegmentasi (kelainan pseudo-Pelger-Huet) atau hipersegmentasi pada inti sel (6-7 lobus) yang mirip dengan penyakit megaloblastik. Kelainan granulasi dapat bervariasi dari tidak ada granul hingga kelainan distribusi di sitoplasma (badan Dohle). Hitung trombosit menurun (jarang meningkat) dan menunjukkan kelainan ukuran morfologik dan sitoplasma, seperti trombosit hipogranular raksasa dan fragmen megakariosit.1
Pada kebanyakan kasus, perubahan sumsum tulang mencakup hiperselularitas dengan perubahan displastik ketiga lini sel darah. Sejumlah kecil pasien mungkin memiliki sumsum tulang yang hiposeluler. Hal ini sering tumpanh tindih dengan anemia aplastik. Peningkatan fibrosis sumsum tulang dapat dikacaukan oleh jenis MPD lain. Perubahan displastik pada lini eritrosit (diseritropoiesis) merupakan tanda yang sangat khas. Tanpa adanya defisiensi vitamin B12 atau folat, sumsum tulang berubah biasanya bermanifestasi berupa perubahan yang serupa dengan maturasi asinkron inti dan sitoplasma sel sebagaimana digambarkan pada anemia megaloblastik. Perubahan lain mencakup binuklearitas atau multinuklearitas pada sel prekursor sel eritroid dan adanya cincin sideroblas (akulasi besi di mitokondria). Hal ini digunakan oleh FAB untuk mengklasifikasikan 2 tipe RA, yaitu tipe dengan cincin sideroblas (RARS0 dan tipe tanpa cincin sideroblas.1
Perubahan displastik pada lini leukosit (dismielopoiesis) menunjukkan adanya hiperplasia mieloid dengan peningkatan jumlah mieloblas dan meluasnya populasi mielosit maupun metamielosit (tahap pertengahan). Hal ini memisahkannya dari leukemia akut (hiatis leukemik atau ketiadaan tahap pertengahan). Persentase mieloblas telah digunakan oleh klasifikasi FAB dalam membedakan RA(<5%), RAEB (5-20%), RAEB dalam transformasi (>20%, <30%), dan AML (>30%).[8] Kelainan morfologik diakibatkan oleh disosiasi inti maupun sitoplasma dalam hal maturasi dan ketikan bentuk pseudo-Pelger juga terdapat di sumsum tulang. Distrombopoiesis dalam produksi trombosit terdiri atas mikromegakariosit (bentuk dwarf) dengan lobulasi yang buruk pada inti sel dan pertunasan trombosit raksasa dari sitoplasmanya.1
Pemeriksaan sitogenetik sel-sel di sumsum tulang mengindikasikan adanya mutasi pada lini sel klon dengan kelainan kromosom pada 48-64% pada berbagai seri pemeriksaan. Dengan menggunakan teknik resolusi tinggi (hibridisasi in situ fluoresen), beberapa praktisi mengklaim 79% tingkat kelainan kromosom pada MDS primer pasien. kelainan kromosom merupakan klon dan mencakup lengan kromosom 5q-, monosomi 7 (-7) atau 7q-, trisomi 8 (+8), dan beberapa lainnya yang kurang sering terjadi. Kombinasi multipel yang timbul mengindikasikan programnya memiliki prognosis yang sangat buruk. Keyakinan tunggal, kecuali dalam situasi dengan kromosom 7 yang biasanya mengindikasikan prognosis yang baik maupun angka harapan hidup.1
Pemeriksaan histopatologik
Adanya perubahan displastik pada hapusan darah tepi dan displasi ketiga lini sel maupun hiperselularitas sumsum tulang tanpa disertai defisiensi vitamin merupakan kunci diagnostik MDS. Adanya kelainan kromosom yang tipikal mendukung diagnosisnya dan berperan dalam menentukan prognosis MDS.1

Penentuan stadiumKarena pasien dengan MDS memiliki manifestasi klinis yang heterogen dan berbagai keluaran (outcome) klinis, penentuan stadium pasien untuk menentukan prognosis dan pendekatan terapi berdasarkan derajat dan stadium penting dilakukan. Selain itu, klasifikasi FAB sebagaimana telah didiskusikan sebelumnya bukanlah mekanisme stadium yang adekuat. Kelompok ahli berskala internasional dalam International Prognostic Scoring System (IPSS) telah menentukan kriteria baru untuk stadium MDS.9
CMML dalam klasifikasi FAB membutuhkan hitungan monosit aktual lebih dari 1000/?L dengan trilineage displasia. WHO mengklasifikasikan CMML ke berikut: Juvenile dan proliferatif CMML di bawah MDS / MPDs memiliki lebih dari 13.000 / ?L monosit splenomegaly ditambah. Myelodysplastic CMML bawah syndrome (MDS) adalah terbatas pada monocytosis kurang dari 13.000 / ?L dengan trilineage displasia.1
Pengobatan
Standar perawatan untuk pasien dengan sindrom myelodysplastic (MDS) dan penurunan jumlah sel darah terus berubah. Mendukung terapi, termasuk transfusi dari sel-sel yang hilang (yaitu, sel darah merah, platelet), dan pengobatan infeksi adalah pengobatan utama. Obat baru seperti 5-azacytidine (azacytidine [Vidaza]), 5-aza-2-deoxycytidine (decitabine [Dacogen]), dan lenalidomide (Revlimid) yang sekarang disetujui oleh US Food and Drug Administrasi untuk myelodysplastic syndrome (MDS).10,11,12
Lenalidomide, sebuah 4-amino-glutarimide thalidomide analog, yang lebih kuat bahwa thalidomide tetapi kekurangan yang neurotoxicity dan efek teratogenic, aktif dalam rendah dan Int-1 (IPSS) myelodysplastic risiko sindrom (MDS) pasien-khususnya, pasien dengan kariotipe dicirikan oleh penghapusan 5q31 (75% erythroid tanggapan), 70% cytogenetic respon (26% CR) dengan 36% mencapai sumsum tulang normal histologis. 50% respon diamati pada non5q-MDS dengan low/Int-1.1
Epigenetik modulasi fungsi gen adalah suatu mekanisme seluler yang sangat kuat yang menunjukkan bahwa metilasi DNA mengarah kepada pembungkaman gen supresor dan meningkatkan risiko AML transformasi. Hypomethylating DNA yang kuat analog pirimidin azacytidine dan seorang agen yang relatif baru-baru ini disetujui oleh FDA, decitabine, dapat mengurangi hypermethylation dan mendorong reexpression kunci gen supresor tumor di myelodysplastic syndrome (MDS). Agen ini efektif dalam skor Int-2/high-risk myelodysplastic IPSS syndrome (MDS) pasien (25% Int-1, 48% di Int-2, dan 64% pada risiko tinggi).1
Dibandingkan dengan perawatan yang mendukung, baik agen menunjukkan respons keseluruhan (60% [azacytidine] vs 5% [decitabine]) dan waktu lebih lama untuk progresi untuk AML atau kematian dan peningkatan kualitas hidup tapi tidak ada keuntungan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Fase III uji coba yang melibatkan 358 pasien dengan risiko tinggi myelodysplastic syndrome (MDS), seperti yang didefinisikan oleh subtipe FAB dan IPSS dari Int-2 atau tinggi menunjukkan bahwa pasien yang dirawat dengan azacytidine signifikan meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan, dan 2 tahun kelangsungan hidup dua kali lipat dibandingkan dengan konvensional terapi pendukung. Pasien dengan Sitogenetika miskin di azacytidine memiliki tiga kali lipat kelangsungan hidup dan peningkatan dua kali lipat waktu mereka untuk transformasi ke leukemia akut. Ini kini dianggap sebagai terapi standar untuk myelodysplastic berisiko tinggi syndrome (MDS) pasien.10,13
Dalam fase III, internasional, multicenter, terkendali, kelompok paralel, open-label trial pasien dengan risiko tinggi myelodysplastic sindrom (MDSs), et al Fenaux diamati azacitidine perawatan dengan kelangsungan hidup secara keseluruhan meningkat rata-rata relatif terhadap perawatan konvensional. Pasien (n = 358) secara acak untuk menerima azacitidine (75 mg/m2/d untuk 7 d q28d) atau konvensional care (perawatan suportif terbaik, sitarabin dosis rendah, atau kemoterapi intensif yang dipilih oleh penyidik sebelum pengacakan). Titik akhir primer adalah kelangsungan hidup secara keseluruhan. Pada 2 tahun, 50,8% (95% confidence interval [CI], 42,1-58,8) pasien dalam grup azacitidine masih hidup dibandingkan dengan 26,2% (18,7-34,3) dalam kelompok perawatan konvensional (p <0,0001).14
Lain obat baru untuk myelodysplastic syndrome (MDS) adalah yang dihasilkan pada langkah cepat sebagai uji klinis baru terus membuat terobosan pada hasil dalam meningkatkan kualitas hidup dan, pada akhirnya, kelangsungan hidup secara keseluruhan. Sinergi sedang dicari dengan kombinasi baru obat-obatan yang aktif dan kurang aktif obat-obatan. Semakin banyak yang sedang belajar tentang biologi myelodysplastic syndrome (MDS) melalui mekanisme molekuler dan kemampuan untuk mengubah target molekuler tersebut, penelitian telah membuka pintu baru untuk pengobatan ini tidak jelas dan miskin sekali-penyakit hasil.1
Bagi para praktisi yang melihat pasien-pasien ini di kantor mereka, penulis ingin tetap mendorong mereka untuk mengirim mereka untuk uji klinis di pusat-pusat akademik dan MDS Center of Excellence. Mengobati gejala untuk meningkatkan kualitas hidup. Langkah-langkah ini bersifat sementara. Lebih langkah-langkah jangka panjang diperlukan untuk merangsang sumsum tulang pasien produksi sel darah dewasa. Mendukung perawatan termasuk transfusi sel darah merah atau platelet. Tujuannya adalah untuk menggantikan sel yang mengalami apoptosis prematur dalam sumsum tulang pasien. Pedoman untuk transfusi pada pasien dengan sindrom myelodysplastic (MDS) dan sumsum tulang kegagalan adalah sebagai berikut: Penurunan transfusi komplikasi yang terkait dengan menggunakan terkuras Leukocyte-produk darah, yang telah terbukti menurunkan demam nonhemolytic reaksi, mencegah platelet alloimmunization dan Ketahanan api, dan mencegah sitomegalovirus transmisi. Selain itu, praktek ini telah terbukti untuk mencapai yang lebih baik pengawasan mutu produk darah di samping tempat tidur dibandingkan dengan penyaringan dan telah terbukti efektif biaya.1
Pasien dengan moderat hingga berat RBC anemia memerlukan penggantian. Transfusing dikemas sel darah merah untuk anemia parah atau gejala pasien manfaat sementara, hanya untuk hidup dari sel darah merah ditransfusikan (2-4 wk). Pasien dengan gagal jantung kongestif mungkin tidak mentolerir tingkat yang sama seperti muda anemia pasien dengan fungsi jantung normal, dan lambat atau volume kecil (misalnya, dikemas sel darah merah) transfusi dengan bijaksana penggunaan diuretik harus dipertimbangkan. Pertimbangkan mengelola khelasi besi untuk pasien yang menerima 20 atau lebih unit sel darah merah dikemas untuk mencegah kerusakan jaringan hati, jantung, pankreas, dan jaringan lain. Rendah Int-1 myelodysplastic risiko sindrom (MDS) pasien dengan kelangsungan hidup jangka panjang akan mengembangkan besi akibat transfusi yang berlebihan dan dapat mengakibatkan kegagalan organ signifikan dan morbiditas. Beberapa bukti menunjukkan bahwa besi yang berlebihan dalam tulang sumsum menambah selular apoptosis awal kontribusi dari lingkungan mikro. Pedoman saat ini menyarankan memulai terapi khelasi zat besi pada pasien dengan rendah-Int-1 myelodysplastic risiko sindrom (MDS) pasien yang telah menerima> 20-25 unit dikemas sel darah merah atau yang memiliki tingkat feritin serum> 1000 ?g / L. Deferoxamine (Desferal) adalah sulit untuk melaksanakan pada pasien usia lanjut karena harus diberikan parenteral subcutaneously oleh pompa selama 12 jam setiap hari untuk menjadi efektif. Hal ini sering diberikan pada waktu yang sama seperti RBC transfusi, yang tidak efektif. Deferasirox (Exjade) adalah lisan disetujui FDA, dispersible tablet yang dilarutkan dalam 7 oz air dan dikelola oleh mulut satu kali sehari. Hal ini diekskresi di urin tidak kotoran, dan itu adalah 100 kali lipat lebih aktif sebagai chelator besi.1
Transfusi platelet bermanfaat untuk menghentikan pendarahan di thrombocytopenic aktif pasien, tetapi hidup untuk transfusi trombosit hanya 3-7 hari. Hindari sering diulang dan transfusi trombosit di nonbleeding klinis pasien karena hitungan trombosit rendah (<20,000 / ?L). Langkah-langkah jangka panjang untuk mencegah perdarahan kulit dan mukosa dapat dilakukan dengan pemberian agen antithrombolytic lisan seperti profilaksis oral aminocaproic epsilon-asam (Amicar) untuk menghindari alloimmunization. Mengobati infeksi dan neutropenia. Infeksi yang mengancam nyawa, terutama jamur etiologi, memerlukan granulosit dengan agen antijamur. Beberapa pasien mungkin memerlukan transfusi granulocyte, tetapi alloimmunization risiko tinggi, seperti risiko Ketahanan api berkembang untuk masa depan terapi transfusi.1
Merangsang produksi sel sumsum tulang, dan mengurangi kelebihan apoptosis sel sumsum tulang. Hematopoietic faktor pertumbuhan seperti eritropoietin (EPO [Procrit]) untuk anemia telah ditunjukkan untuk memperbaiki anemia pada 20-25% dari pasien dengan myelodysplastic dipilih syndrome (MDS). Panjang bertindak EPO-analog, darbepoetin (Aranesp), tampaknya paling tidak sama efektifnya dengan epoetins alfa atau beta.15 Studi tahap II melaporkan tingkat tanggapan 60% dalam risiko rendah skor myelodysplastic IPSS syndrome (MDS ) pasien dengan RA dan pada pasien dengan tingkat EPO serum di bawah 500 U / L dan kebutuhan transfusi kurang dari 2 unit per bulan. Of myelodysplastic syndrome (MDS) pasien dengan neutropenia, 75% merespon granulocyte koloni-stimulating faktor (Neupogen).16
Dari myelodysplastic syndrome (MDS) pasien dengan anemia dan neutropenia, 75% merespon kombinasi granulocyte eritropoietin dan koloni – merangsang faktor (G-CSF) untuk neutropenia mereka, dengan 50% peningkatan erythroid respons. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa penambahan dosis rendah G-CSF sinergis meningkatkan respons terhadap EPO erythroid-khususnya, pasien dengan RARs. Sebuah reanalysis yang menggunakan klasifikasi WHO menunjukkan respons yang jauh lebih baik di RARs (75%) daripada di RCMD-RS (9%). Hal ini mungkin G-CSF mencerminkan kemampuan untuk sangat menghambat pelepasan sitokrom c dan karenanya mitokondria-apoptosis dimediasi di RARs erythroblasts.1
Mencegah transisi ke leukemia akut oleh agen demethylating mengelola azacitidine. Sebuah pengadilan penting dalam semua tahap myelodysplastic syndrome (MDS) menunjukkan 37% respon (7% lengkap respon, 16% respons parsial) versus 5% tanggapan di lengan kontrol (P <0,001), dengan peningkatan rata-rata waktu untuk transformasi atau kematian (21 mo untuk mo azacitidine vs 13 untuk kontrol, P = 0,001) dan transformasi untuk leukemia (15% untuk azacitidine vs 38% untuk kontrol, P = 0,001).11

PengobatanSindroma mielodisplastik (myelodysplastic syndrome [MDS]) adalah sekelompok gejala heterogen akibat gangguan-gangguan pembelahan hematopoietik yang saling berkaitan erat. Pada tahap awal, penyebab utama sitopenia adalah peningkatan apoptosis (kematian sel terprogram). Seiring perkembangan penyakit menjadi leukemia, mutasi gen berikutnya akan terus terjadi (meskipun jarang) dan proliferasi sel leukemik akan mendesak sumsum tulang yang masih sehat. French-American-British (FAB) Cooperative Group membagi penyakit ini menjadi 5 kelompok yang membedakannya dari leukemia mieloid akut: RA, RARS, RAEB, RAEB-T dam CMML.
Gejala klinis yang harus ditindaklanjuti dengan pemeriksaan penunjang untuk MDS berkaitan dengan rendahnya hitung sel darah tepi, biasanya dari anemia, neutropenia, atau trombositopenia. Hitung darah tepi mencerminkan sitopenia tunggal (anemia, trombositopenia, atau neutropenia) pada tahap awal atai bisitopenia (2 lini sel) dan pansitopenia (3 lini sel) pada tahap akhir. Penentuan stadium untuk MDS menggunakan kriteria International Prognostic Scoring System (IPSS). Terapi suportif mencakup transfusi dari sel-sel yang hilang (yaitu, sel darah merah, platelet), dan pengobatan infeksi. Obat baru seperti 5-azacytidine (azacytidine [Vidaza]), 5-aza-2-deoxycytidine (decitabine [Dacogen]), dan lenalidomide (Revlimid) juga telah banyak digunakan.

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar